Prevenção primária de doenças cardiovasculares

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As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no Brasil e no mundo, determinando aumento da morbidade e incapacidade ajustadas pelos anos de vida (1,2), afetando principalmente pessoas acima de 50 anos.

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A prevenção primária tem por objetivo evitar o aparecimento do primeiro episódio de doença cardiovascular em todos os indivíduos sem doença conhecida incluindo os pacientes diabéticos. O risco de desenvolver um evento cardiovascular pode ser calculado a partir da identificação dos fatores de risco, sejam estes não modificáveis como a idade e o sexo ou modificáveis como tabagismo, pressão arterial elevada, colesterol elevado ou diabetes, podendo ser reduzidos através de mudança do estilo de vida, dos hábitos alimentares, atividade física e uso de medicamentos.

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A prevenção está recomendada de maneira razoável entre os 20 a 39 anos de idade a cada 4 a 6 anos (2,6) e recomendável dos 40 a 75 anos de idade de acordo com as diretrizes brasileiras e americanas (2,6), entre os 25 a 84 anos de idade segundo o National Institute for Health and Care Excellence – NICE (4) , a partir dos 40 anos de idade para o sexo masculino e a partir dos 50 anos para o sexo feminino a cada 5 anos até os 70 anos de idade para ambos os sexos ou para pacientes acima de 70 anos sem fatores de risco de doença cardiovascular estabelecida, diabetes, doença renal ou hipertensão arterial mediante o uso do SCORE2-OP de acordo com as diretrizes europeias. (5)

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A primeira fase da avaliação consiste em identificar indivíduos de muito alto risco de evento cardiovascular caracterizado pela presença de doença aterosclerótica significativa com ou sem eventos clínicos e de indivíduos de alto risco caracterizado por homens com escore de risco global > 20%, mulheres com escore de risco global > 10%, doença aterosclerótica subclínica documentada, aneurisma de aorta abdominal, doença renal crônica com taxa de filtração < 60 ml/minuto em fase não dialítica, colesterol LDL > 190 mg/dL ou diabetes tipos 1 ou 2 com LDL entre 70 e 189 mg/dL com presença de estratificadores de risco ou com presença de doença aterosclerótica subclínica. (2) Indivíduos assim identificados possuem risco superior a 20% em 10 anos de apresentar novos eventos cardiovasculares ou de um primeiro evento cardiovascular. (1) Os pacientes que se enquadrarem nestas categorias não requerem outras etapas de estratificação de risco devendo receber intervenções de prevenção secundária.

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A doença aterosclerótica significativa é caracterizada pela presença de obstrução arterial acima de 50% com ou sem a presença de manifestações clínicas de doença arterial coronária (síndrome coronariana aguda, angina de peito), cerebrovascular (acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório), doença aneurismática da aorta ou doença arterial obstrutiva periférica (claudicação intermitente, sopro carotídeo), assim como ainda na forma subclínica documentada por metodologia diagnóstica ou procedimentos de revascularização arterial (revascularização miocárdica, endarterectomia prévia, correção de aneurisma, revascularização arterial periférica).

 

A doença aterosclerótica subclínica (DASC) é caracterizada pela presença de placa ateromatosa > 1,5 mm de espessura detectada na ultrassonografia de carótidas, presença de escore de cálcio coronariano > 100 unidades Agatston detectado na tomografia computadorizada coronariana sem contraste ou pela presença de índice tornozelo braquial (ITB) < 0,9. (2)

 

Os estratificadores de risco (ER) atualmente definidos são idade ≥ 48 anos no homem e ≥ 54 anos na mulher; tempo de diagnóstico de diabetes > 10 anos; histórico familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura (< 55 anos para homem e < 65 anos para mulher); tabagismo (pelo menos um cigarro no último mês); hipertensão arterial sistêmica; síndrome metabólica (SM) de acordo com a International Diabetes Federation; presença de albuminúria > 30 mg/g de creatinina e/ou retinopatia; taxa de filtração glomerular < 60 mL/min.(2) O diagnóstico de síndrome metabólica requer a presença de obesidade abdominal como condição essencial e dois ou mais dos seguintes critérios: triglicérides aumentados, HDL-colesterol baixo, pressão arterial elevada e glicemia aumentada. 

 

A segunda fase está indicada para os demais indivíduos através do uso dos escores de risco e algoritmos baseados em análises de regressão de estudos populacionais, por meio dos quais a identificação do risco global é aprimorada substancialmente. Entre os algoritmos existentes, os mais utilizados são o Escore de Risco de Framingham (ATP-III), Escore de Risco de Reynolds, Escore de Risco Global, Risco pelo Tempo de Vida, Escore de Risco ASCVD da ACC/AHA utilizado pelas diretrizes americanas , UKPDS em pessoas com diabetes e o SCORE2 e SCORE2-OP utilizado pelas diretrizes europeias.(1,5)

 

O escore de risco global (ERG) de Framingham inclui a estimativa em 10 anos de eventos coronarianos, cerebrovasculares, doença arterial periférica ou insuficiência cardíaca (IC) e foi o escore adotado pelo Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC-DA).( 2)  Considera-se alto risco cardiovascular um risco de 20% ou mais estimado pelo Framingham. Baseado nesse escore, são classificados como de risco intermediário os indivíduos com ERG entre 5 e 20% no sexo masculino e entre 5 e 10% no sexo feminino. Também são considerados como de risco intermediário os portadores de diabetes mellitus (DM) sem os critérios de doença DASC ou a presença dos estratificadores de risco (ER). Os indivíduos com escore < 5 são considerados de baixo risco para ambos sexos. (2)

 

Finalmente, uma vez identificado o perfil de risco do individuo, a prevenção primária visa determinar as intervenções de baixa, média ou alta intensidade como mudanças do estilo de vida, orientações para uma alimentação saudável, dieta cardioprotetora, atividade física, controle do peso, consumo de álcool, cessação do tabagismo e necessidade de uso de medicamentos.

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1. Simão AF, Precoma DB, Andrade JP, Correa FH, Saraiva JF, Oliveira GM, et al. Brazilian Guidelines for cardiovascular prevention. Arq Bras Cardiol. 2013;101(6 Suppl 2):1-63.

2. Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(4):787-891

3. D'Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743-53.

4. NICE guideline. Published: 14 December 2023 www.nice.org.uk/guidance/ng238

5. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. European Heart Journal (2021) 42, 32273337 doi:10.1093/eurheartj/ehab484

6. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2019;140:e596–e646. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000678